華育婦產科-徐明義醫師

近日網路上熱烈討論關於女性朋友因為捐卵造成卵巢衰竭的報導。雖然我並不十分了解整個事件的詳細狀況，但是這則新聞也確實反映許多女性在接受試管嬰兒、凍卵或捐卵時會擔心的問題。

     在捐卵、凍卵或者試管嬰兒的治療中，一定會接受藥物促排來增加卵子的數量、提高治療的效率。人類是單胞胎的動物，如果不經過藥物的治療，正常週期中只會有一個卵子成熟排出，這會明顯限制相關治療的成果，因此醫師都會希望能取得更多的卵子來提高治療的成效。問題是，這些多出來的卵子從何而來？會不會減少女性卵子的儲存量甚至造成卵巢衰竭呢？

    由卵子成熟的歷程來看，其實這是多慮了。正常卵子成熟，需要超過三個月的時間。而這三個月當中也不會只有一個卵子成熟，事實上是一批卵子同時相互競爭，逐步淘汰，最後會選擇競爭力最強的卵子排出來，準備和精子受精形成胚胎。而醫師們在月經來的時候就立刻開始打針的目的是在卵子成熟的最後階段，將還存在的同一批卵泡一起救回來。如果不用藥物協助，這批卵子只會有一個會成熟，其他卵子就萎縮淘汰了。因此在捐卵、凍卵、或者試管嬰兒的治療中所得到的多餘卵子並不是用到未來的卵子，而是救回即將要被淘汰的卵子，因此為取卵而造成卵巢衰竭的顧忌是多慮的。

   所以這位女性朋友很可能是卵巢早衰的1%族群，如果買回捐的卵，不是正可以保障她想生寶寶的希望？不過我們也要呼籲女性要做AMH（卵巢卵子儲存量）檢查，多多了解自己的卵巢功能。卵巢是女人的寶貝，肩負生殖的使命。而卵子不會新生，只有越來越少。了解自己的卵巢功能、珍惜自己的卵子，是每位女性朋友該有的認知。如果發覺AMH過低，趕快調養並考慮用凍卵來保存自己的生育能力。

華育生殖醫學中心◆官網 https://www.huayuivf.com/

求子之路一路走來沒有經歷過的人無法了解其中的艱辛，但是感謝徐醫生及其團隊讓我們圓了當爸爸媽媽的夢想！

結婚第二年開始想要懷孕，但是卻一直沒有消息，做了健康檢查，夫妻狀況也都正常無異狀，於是開始計算排卵期，按表操課；看中醫，吃苦苦的水藥，但是仍一直苦無消息⋯後來又因為自己生病的關係，做人計畫先暫停了⋯⋯但時間還是一直在走，年紀越來越大，再不生恐怕就太老了，於是先找了業界有名的醫生進行人工受孕，每次的看診等待還要打針吃藥，接連兩次都是失敗收場，心理生理都感覺疲憊心灰意冷，也打算就這樣放棄了⋯但在一次機緣下想說再試最後一次的努力吧-試管，真的不行就是無子命了，於是找了離家近的萬芳醫院徐醫生，徐醫生的意見很中肯，聽到我的身體狀況也主動問我另一個主治醫師的電話，想跟他討論我的試管用藥是否適合，那時候覺得這個醫生真的好細心的為病人著想，徐醫生也建議我取卵之後凍卵，不用一直打針吃藥增加我身體負擔。很開心的給徐醫生第一次做試管就成功，而在懷孕期間，每當我有不安詢問醫生或是其團隊，他們總是會幫忙我一起解決，小心為上，讓我很平安順利的度過這個孕期也順利產下健康的寶寶，真的非常感謝辛苦的徐醫生。謝謝您&生殖中心團隊

感恩的心

——记我的孕育之路

我家宝宝现在已经14个月了，一直以来心里就惦记着要把我的怀孕经历写出来，因为也要感谢那些帮助过我的人，特别想把感激之情表达出来，这两天终于有一点空闲时间，有了一些小思绪，觉得很有必要记录下这个非常有意义的过程。

每个女人都有机会经历备孕、怀孕、生产到成为真正的妈妈这些自然又不普通的生命阶段。但是对于我来说备孕就是一个相当艰难的阶段，从计划要宝宝到知道一直怀不上的原因这段期间，我每月都会到医院监测身体状况，做造影检查后发现是因为输卵管双侧不通才造成无法自然受孕。造影检查对我来说非常痛苦，我是一个比较耐痛的体质，但是做这项检查的疼痛让我至今难忘。

每个家庭都很想拥有一个可爱的宝宝，自从发现无法自然受孕后，我和我先生便开始想办法来实现这个梦想。由于双方年龄的原因，我们不想浪费太多的时间，便决定采取试管婴儿这个方法。自2013年开始就在海南当地一家非常有名的生殖医院开始了各种检查及前期各项准备工作。由于来医院检查的人特别多，每次检查的时候，都是早上五点钟就开始排队挂号，对于我这个上班时间非常紧张的人来说特别痛苦。不仅身体上要承受着各项检查的痛苦，精神上也不能放松。总之经历了漫长的各项检查及打针、吃药、监测、取卵、移植胚胎的过程后，还是没有备孕成功，当时的心情非常沮丧。

女性的生理週期通常以月事來臨的第一天當作週期的第一天，所代表的是子宮內膜在受荷爾蒙的影響下增生後因為沒有懷孕的進一步支持而退化壞死而由子宮頸排出的現象。這些週期性的變化發生在卵巢與子宮內膜，整個週期約28天，這28天中女性在許多生理上都呈現週期性的變化，最明顯是子宮內膜，而主要影響子宮內膜變化的內分泌有雌激素及黃體素，這兩種內分泌主要都由卵巢產生。而卵巢週期性隨H-P-O生殖內分泌軸變化，因此這一連串變化就是整個女性生理週期的系統。

月經的週期性任務是懷孕

生理週期的主要任務是懷孕；因此整個週期的變化也在這個目的下由卵巢到子宮以至於全身性的配合。卵子的成熟與排出是最重要的里程碑，28天的週期排卵大約發生在第14天，在排卵前後的子宮內膜與卵巢都有不同任務，因此子宮內膜與卵巢在排卵前後分為不同時期。排卵前期在卵巢是卵泡的發育與成熟而在子宮內膜上的表現是內膜的增生，排卵後在卵巢是卵泡的黃體化及子宮內膜準備接受胚胎著床的變化。

排卵前的卵泡變化

排卵前的卵巢為卵泡期。由月經來後第一天開始，雌激素及黃體素都處於低濃度的狀態，對腦下垂體的抑制也降低。濾泡刺激素逐漸上升，在卵泡期的早期，會有一群卵泡同時生長，卵泡變大而雌激素也開始製造，雌激素持續增高。由於卵巢產生雌激素的能力來自於包圍在卵子周圍的細胞，而這些細胞的數量與分化完全取決於卵泡的成熟程度，因此卵泡的成熟程度直接影響到卵泡製造雌激素的能力。在週期的第5 天前後，這一群同時成長的卵泡要經過一個篩選的過程，選擇條件最好，有最強產生雌激素的能力，發展最好的卵泡稱主卵泡。主卵泡的選擇是卵泡期前半部最重要的任務，一般一個月經週期只有一個成熟的卵子，因此只有一個主卵泡(dominant follicle)，這是人類避免多胞胎的機轉。一但主卵泡出現後就擔任掌控整個週期的主要角色，如果不能有主卵泡的存在，一群卵泡處在不大不小的階段，整個生理週期就無法正常運作。許多生理週期不規則的婦女就常因為有許多中型卵泡而呈現多囊性卵巢而阻礙了生理週期的正常運作。

一般統計，單純因為男性問題造成的不孕約佔20-30%，在男性中約有6%有不孕的困擾。但在男性不孕病因的診斷與治療方面目前的發展不如女性不孕方面明確，大多數的男性不孕真正病理原因並不清楚。

正常男性生育需要有：

1.基本精液檢查要正常

2.精子的染色體要正常

3.精子的功能要正常

2004年單單在美國就有超過十萬人次接受試管嬰兒的技術的治療而誕生超過三萬五仟個試管嬰兒，試管嬰兒的治療已經成為現代文明國家生育計畫的重要部分。

以10萬25-44歲生育年齡的婦女為基準，2004年臺灣約190對夫妻尋求試管嬰兒的治療，這與先進國家如美國237對、紐西蘭328對，比利時794對，法國667對，丹麥1251對，澳洲954對相比，台灣是相對落後。而歐美各國約50個新生兒就有一個是依賴試管嬰兒技術懷孕的。

試管嬰兒

試管嬰兒主要在配合對婦女誘導排卵後產生多數卵子，這個誘導排卵的程序要求取得較多的卵子，因此控制婦女原本的內分泌變化，適度用藥物刺激，需要依每一個婦女的狀況做個別考慮及調整。然後需要正確判斷卵子成熟時機，手術將卵子取出，在體外與先生的精子結合受精，這是體外受精的程序。受精卵在實驗室培養成為胚胎後再置入母親的子宮，所以稱為試管嬰兒。這個程序將胚胎置入子宮內，所期盼的只是胚胎能在媽媽的子宮內成長，因此懷孕率比一般不孕症的治療高出許多，然而試管嬰兒程序較複雜，費用較高，所以常保留到最後不得已時才做為治療的手段。

甚麼時候需要試管嬰兒

女性一生由初經到停經的期間，除了懷孕外有35年以上都處在每個月週而復始的月經週期之中。月經的週期性變化主要表現女性的生殖系統運作，目的就是要維持女性的生育能力；月經的規則性牽涉到由中樞神經系統到生殖器官的週期性變化。 這些年來由於生殖醫學的發展，讓我們對於其中的生理與病理原因有更多的了解。

腦部的控制中樞---下視丘與腦下垂體

調整生殖內分泌的控制中樞在腦部的下視丘與腦下垂體，下視丘是位於大腦底部，視神經交叉處下方的神經組織。

事實上對大多數不容易懷孕的夫妻，不一定需要經過如此繁複的試管嬰兒流程才能夠達成生兒育女的目的，通常醫師優先的助孕方法，就是人工受孕。

對於不孕症治療，人們常常想到的是試管嬰兒，然而試管嬰兒是一種體外受精的程序，需要經過長時間注射藥物並誘導多數卵子，並以手術方式取出卵子，然後在實驗室中進行精子與卵子的受精後成為受精卵並加以培養，然後再將胚胎植入母親的子宮，整個過程需要經過許多步驟，時間與金錢上的花費也比較高，因此讓許多不孕症夫妻望之卻步；事實上對大多數不容易懷孕的夫妻，不一定需要經過如此繁複的試管嬰兒流程才能夠達成生兒育女的目的，通常醫師優先的助孕方法可以利用藥物增加卵子的數量，然後取得先生的精液並加以處理後直接打入女性子宮內達到受孕的目的，這種方便而有效的助孕方式就是人工受孕。

一、甚麼是人工受孕

自然懷孕的過程是經過性行為受孕，而人工受孕是利用人工生殖技術的協助來達到受孕的目的。一般而言，人工受孕通常利用下面三個主要程序來幫助不孕的夫妻：

1.誘導更多的卵子排出：自然的月經週期中通常只有一個卵子成熟，不孕的治療是利用藥物的控制使得數個卵子同時長大成熟，如此可以增加懷孕的機會。

有許多夫妻希望能檢查出確切的受孕能力，事實上目前許多不孕症的檢查只能回答特定的問題，例如輸卵管通不通，精子數量夠不夠，但卻無法保證能不能懷孕。

目前的不孕症檢查，依然還有很多盲點，一方面檢驗出來的結果不一定能確定夫妻間的生育能力，另一方面，有許多不孕的原因依然無法檢查，因此有許多不孕夫妻在經過一連串的檢驗後依然無法判定不孕的原因。

所謂不明原因的不孕是指一對不孕夫婦經過基本的不孕症檢查均不能發現不正常的結果，這些夫婦有正常的排卵、通暢的輸卵管及正常數目與活動力的精子，卻仍是無法懷孕，其原因可能是目前的不孕症檢查，仍有無法檢驗出生育能力的缺陷存在，例如輸卵管的通暢與子宮腔正常，但無法判斷輸卵管功能的好壞，就如同腸胃的通暢並不能保證腸胃功能的正常，內分泌及內膜切片檢查雖可判斷出病患有無排卵與黃體功能是否有缺陷，卻不能保證受精卵能順利於子宮內膜上著床。正常的精液檢查並不能診斷精子具備與卵子結合的功能， 這些狀況都是目前不孕症檢查的盲點， 因此正常的檢驗並不能保證正常的生育能力。

不明原因的不孕約佔不孕夫婦10-15%。雖然將檢驗標準提高可以使不明原因的不孕的比率降至3-5%，但卻有可能將正常夫妻診斷為不孕症。研究顯示69%的正常有受孕力夫婦及84%不孕夫婦在一般常規的不孕症檢驗中會有一項以上不正常的檢查結果，因此目前對不孕症的檢驗其敏感度與精確度都需要加強， 更多的不明確檢驗可能將正常受孕夫婦誤診為不孕造成病患心裏的負擔，未必能提高整體不孕症的診斷能力。

不明原因不孕症的治療是依照病人及配偶的年齡、不孕症狀的長短、原發性或續發性不孕症、卵巢功能的程度而異。夫妻尋求不孕症治療主要目的在於懷孕，因此即使沒有明確可知的不孕原因，依然可以用人工受孕為第一線治療，人工受孕可以提高懷孕的「效率」；3-6個週期失敗後，可能代表這對夫妻不孕的原因無法以人工受孕的技術克服，因此再轉做試管嬰兒的治療是合理的選擇。

多囊性卵巢症狀群的相關症狀牽連到生殖內分泌系統、胰島素、體重間緊密的互動關係使得此一問題相形複雜。與這個症狀相關的異常包括幾個現象：

臨床的異常

1.月經的異常：每年月經次數少於9次稱為寡月經（Oligomenorrhea），這是由於內分泌的關係造成卵巢功能的異常。常常有不能正常排卵的現象，使得造成不規則出血，經期過長，甚至於無月經(Amenorrhea)的現象；

2.不孕問題：多囊性卵巢症候群（PCOS）是造成無排卵性不孕最常見的原因，佔70% 以上。沒有正常的排卵，月經的規則性就會消失，婦女不知自己每個月的月事何時來臨。這些是由於內分泌的關係造成卵巢功能的異常，導致不規則出血、經期過長、甚至於無月經的現象。

如果一直沒有適當的月經週期，子宮內膜的生長也會不正常，因此會造成子宮內膜增生甚至增加子宮內膜癌的危險。這些婦女一但結婚後面臨生育時，因為長期不能正常排卵，也有不易懷孕的問題。這些婦女在不孕治療的過程中因為特殊的內分泌問題也需要特別的考量，PCOS婦女在懷孕後也有流產率增加的趨勢

世界第一個試管嬰兒由1978年在英國誕生之後；這項造福不孕夫婦的技術原本是針對輸卵管不通婦女的治療方式，但近來逐步發展到對不明原因造成的不孕、男性不孕、子宮內膜異位或排卵異常等障礙。

最近統計全球約每年會進行約50萬人次進行試管嬰兒的治療週期，在西方世界中平均100-150個新生兒就有一個是由試管嬰兒的技術所產生，在可見的未來試管嬰兒誕生的人口比率將逐漸增加。

擁有小孩是家庭生活中重要的選擇，不孕的問題至少困擾十分之一的夫婦。由於懷孕的機轉牽涉許多步驟，目前對於不孕症的原因並不能完全明確診斷。除太太輸卵管阻塞不通、卵巢衰竭、先生無精子等少數原因可以確定不孕外，大多數的原因例如精子數量不足、子宮內膜異位、排卵異常等，雖然不必然造成不能生育，但明顯的會降低懷孕機會。

影響生育力前述的因素外，最重要的考量在於婦女的年齡；一般而言，35歲以上的婦女生育能力逐年明顯下降，懷孕後流產與胎兒異常的比率逐年增加；40歲以上婦女，即使利用試管嬰兒的技術，懷孕率也低；懷孕後的後遺症也較多，因此年齡是婦女生育與否的最大的限制因素，一但決定生育，便要積極面對，不應延誤，時間通常是女性生育能力的重要成本。

理論上而言，大多數不孕症的治療應該以人工受精的方式執行，除非有已知無法克服因素，一般應該進行3-6次人工受精治療，失敗後才進入試管嬰兒治療流程。這些年來雖然試管嬰兒的懷孕率一直在增加，但人工受精的懷孕率就算在全世界最好的生殖醫學中心也很難超過25%，主要的理由是人工受精有太多不確定的因素無法預期，試管嬰兒與人工受精懷孕率差別拉大的結果，使得許多夫婦不願忍受人工受精的低懷孕率而直接試管嬰兒治療。

女人終其一生大約經歷400-500個月經週期，通常每次只有一個卵子能達到成熟的階段；因此不到百分之一的卵子有機會成熟排出，其他卵子都走向萎縮的命運。

一、卵巢構造

女性雌激素是由卵巢所分泌，因此當卵巢功能萎縮婦女就會進入缺乏荷爾蒙的停經狀態。卵巢女性的卵巢左右各一，緊鄰輸卵管開口，以韌帶與骨盆腔及子宮相連。卵巢有兩個主要的功能，其一為儲存卵子；其二分泌性荷爾蒙；這兩個功能主宰了女性的生殖能力與月經週期。

二、卵子的數量變化

女性的卵巢與男性的睪丸都是產生配子的地方，但是卵巢與睪丸在卵子與精子的產生方面有很大差異，卵巢是儲存卵子的倉庫，睪丸是製造精子的工廠。女性的生殖細胞就是卵子，卵子儲存於卵巢之中，卵子的製造源於在媽媽的子宮內的胚胎時期3-5週，隨著卵巢逐漸發育，卵巢的生殖細胞就開始進行分裂，數量增多。女性一生中生殖細胞數量最多是在胚胎時期20週，大約7百萬個；出生時卵子約2百萬個，此後就開始進行無休止的逐漸萎縮減少。由出生到青春發育期損失80%以上剩約30萬個；這種減少可持續到婦女停經，平均約50年。而女人終其一生大約經歷400-500個月經週期，通常每次只有一個卵子能達到成熟的階段；因此不到百分之一的卵子有機會成熟排出，其他卵子都走向萎縮的命運。 由於卵子不會再生，因此女性的年齡等同於卵子的年齡，這對於女性的生育有重要的意義；年紀較大的婦女懷孕有較高染色體異常胎兒的危險，主要也是卵子的老化。現代生殖醫學做試管嬰兒最大的限制就是婦女的年齡，40歲以上婦女試管嬰兒成功率很低，其關鍵也是在於卵子的老化。更年期到停經的主要原因也就是卵子耗盡。