華育婦產科-徐明義醫師

近日網路上熱烈討論關於女性朋友因為捐卵造成卵巢衰竭的報導。雖然我並不十分了解整個事件的詳細狀況，但是這則新聞也確實反映許多女性在接受試管嬰兒、凍卵或捐卵時會擔心的問題。

     在捐卵、凍卵或者試管嬰兒的治療中，一定會接受藥物促排來增加卵子的數量、提高治療的效率。人類是單胞胎的動物，如果不經過藥物的治療，正常週期中只會有一個卵子成熟排出，這會明顯限制相關治療的成果，因此醫師都會希望能取得更多的卵子來提高治療的成效。問題是，這些多出來的卵子從何而來？會不會減少女性卵子的儲存量甚至造成卵巢衰竭呢？

女性的生理週期通常以月事來臨的第一天當作週期的第一天，所代表的是子宮內膜在受荷爾蒙的影響下增生後因為沒有懷孕的進一步支持而退化壞死而由子宮頸排出的現象。這些週期性的變化發生在卵巢與子宮內膜，整個週期約28天，這28天中女性在許多生理上都呈現週期性的變化，最明顯是子宮內膜，而主要影響子宮內膜變化的內分泌有雌激素及黃體素，這兩種內分泌主要都由卵巢產生。而卵巢週期性隨H-P-O生殖內分泌軸變化，因此這一連串變化就是整個女性生理週期的系統。

月經的週期性任務是懷孕

一般統計，單純因為男性問題造成的不孕約佔20-30%，在男性中約有6%有不孕的困擾。但在男性不孕病因的診斷與治療方面目前的發展不如女性不孕方面明確，大多數的男性不孕真正病理原因並不清楚。

正常男性生育需要有：

2004年單單在美國就有超過十萬人次接受試管嬰兒的技術的治療而誕生超過三萬五仟個試管嬰兒，試管嬰兒的治療已經成為現代文明國家生育計畫的重要部分。

以10萬25-44歲生育年齡的婦女為基準，2004年臺灣約190對夫妻尋求試管嬰兒的治療，這與先進國家如美國237對、紐西蘭328對，比利時794對，法國667對，丹麥1251對，澳洲954對相比，台灣是相對落後。而歐美各國約50個新生兒就有一個是依賴試管嬰兒技術懷孕的。

女性一生由初經到停經的期間，除了懷孕外有35年以上都處在每個月週而復始的月經週期之中。月經的週期性變化主要表現女性的生殖系統運作，目的就是要維持女性的生育能力；月經的規則性牽涉到由中樞神經系統到生殖器官的週期性變化。 這些年來由於生殖醫學的發展，讓我們對於其中的生理與病理原因有更多的了解。

腦部的控制中樞---下視丘與腦下垂體

事實上對大多數不容易懷孕的夫妻，不一定需要經過如此繁複的試管嬰兒流程才能夠達成生兒育女的目的，通常醫師優先的助孕方法，就是人工受孕。

對於不孕症治療，人們常常想到的是試管嬰兒，然而試管嬰兒是一種體外受精的程序，需要經過長時間注射藥物並誘導多數卵子，並以手術方式取出卵子，然後在實驗室中進行精子與卵子的受精後成為受精卵並加以培養，然後再將胚胎植入母親的子宮，整個過程需要經過許多步驟，時間與金錢上的花費也比較高，因此讓許多不孕症夫妻望之卻步；事實上對大多數不容易懷孕的夫妻，不一定需要經過如此繁複的試管嬰兒流程才能夠達成生兒育女的目的，通常醫師優先的助孕方法可以利用藥物增加卵子的數量，然後取得先生的精液並加以處理後直接打入女性子宮內達到受孕的目的，這種方便而有效的助孕方式就是人工受孕。

有許多夫妻希望能檢查出確切的受孕能力，事實上目前許多不孕症的檢查只能回答特定的問題，例如輸卵管通不通，精子數量夠不夠，但卻無法保證能不能懷孕。

目前的不孕症檢查，依然還有很多盲點，一方面檢驗出來的結果不一定能確定夫妻間的生育能力，另一方面，有許多不孕的原因依然無法檢查，因此有許多不孕夫妻在經過一連串的檢驗後依然無法判定不孕的原因。

多囊性卵巢症狀群的相關症狀牽連到生殖內分泌系統、胰島素、體重間緊密的互動關係使得此一問題相形複雜。與這個症狀相關的異常包括幾個現象：

臨床的異常

1.月經的異常：每年月經次數少於9次稱為寡月經（Oligomenorrhea），這是由於內分泌的關係造成卵巢功能的異常。常常有不能正常排卵的現象，使得造成不規則出血，經期過長，甚至於無月經(Amenorrhea)的現象；

世界第一個試管嬰兒由1978年在英國誕生之後；這項造福不孕夫婦的技術原本是針對輸卵管不通婦女的治療方式，但近來逐步發展到對不明原因造成的不孕、男性不孕、子宮內膜異位或排卵異常等障礙。

最近統計全球約每年會進行約50萬人次進行試管嬰兒的治療週期，在西方世界中平均100-150個新生兒就有一個是由試管嬰兒的技術所產生，在可見的未來試管嬰兒誕生的人口比率將逐漸增加。

女人終其一生大約經歷400-500個月經週期，通常每次只有一個卵子能達到成熟的階段；因此不到百分之一的卵子有機會成熟排出，其他卵子都走向萎縮的命運。

一、卵巢構造

基本精液檢查的異常

一般精液分析是最基本的檢查，可以計算精子的數量、活動力、及形態。睪丸的精子形成需要約70天，正常成年男性每天製造約1億2仟萬隻精子，由於目前臨床上對男性不孕的診斷多基於精液的分析，90%男性不孕的患者在精子數量上有不等程度的缺乏，但是造成精子數量不足的原因，說法很不一致。

2004年單單在美國就有超過十萬人次接受試管嬰兒的技術的治療而誕生超過三萬五仟個試管嬰兒，試管嬰兒的治療已經成為現代文明國家生育計畫的重要部分。

以10萬25-44歲生育年齡的婦女為基準，2004年臺灣約190對夫妻尋求試管嬰兒的治療，這與先進國家如美國237對、紐西蘭328對，比利時794對，法國667對，丹麥1251對，澳洲954對相比，台灣是相對落後。而歐美各國約50個新生兒就有一個是依賴試管嬰兒技術懷孕的。

試管嬰兒

子宮內膜異位症在生殖年齡女人的5到10%而在不孕患者約有25到35%，骨盆腔疼痛婦女45%。不孕的婦女又有以上所稱的疼痛症狀之時，子宮內膜異位可能性便提高到50%以上，10%到15%的夫婦子宮內膜異位症是唯一的可以確認不孕的因素。

子宮內膜異位症與不孕間的關係是相當明確，但是其原因依然很多討論。

子宮內膜異位症造成不孕症之機轉大致上可以分為下列幾項因素：

是否排卵是女性生育能力一個重要的指標，每個月經週期可能懷孕的時間就只有排卵前後幾天，排卵時機的決定也是用來懷孕或避孕的選擇，因此決定是否排卵與何時排卵是控制生育的重要步驟。

利用排卵時同房來提高懷孕機會有一個必須注意的是最好在排卵前而非排卵後同房，因為排卵後卵子可以受孕的時間很短，因此多是精子等待卵子而不是卵子等待精子；臨床上有許多方法可用來判斷是否排卵。

基礎體溫

傳統精液的檢驗，有三個主要的部分，精子的數量、精子的活動性、精子的形態；對於數量與活動性的重要性，大多數人都有所瞭解，但是精子形態的重要，卻被許多人所忽略，事實上，精子的形態才是精子功能最佳的指標。

精子由女性陰道中要經過長途跋涉，到達輸卵管後，與卵子結合，然後溶解卵殼與卵子細胞融合完成受精，在數千萬的競爭者中，能順利完成這項任務的精子只有一隻，這數千萬中選一的機率比中大樂透還要困難，因此這個精子的功能必須是「超級完美」。

雖然男性每次射出來的精子有許多型態上的差異，但學者利用腹腔鏡來檢驗由能由陰道游過來到達輸卵管的精子發現只有型態非常完美的精子才能到達輸卵管，因此認為只有這些型態完美的精子才是有功能的精子。為甚麼精子的型態如此重要呢？因為精子的外表反應了精子能否執行其功能的重要指標，精子形態上的設計不但要能快速游動，而且精子的頭部攜帶溶解卵殼的酵素，用來讓精子穿透卵子，這些功能與其型態息息相關，同一個人在不同時候精子的數量與活動力變化很大，但精子的形態是相對穩定的變數，因此精子形態的是男性生育能力的重要指標。

不孕的檢查，男女都一樣重要，然而與女性相較，男性的檢查單純許多，除了基本理學檢查外，大多數的男性都可以透過精液檢查來判斷生育能力。

理學檢查與病史：生育的紀錄、精索靜脈曲張、輸精管及解剖學之檢查、隱睪症、無輸精管、逆行性射精。

基本精液檢查：禁慾3-4天後之精液分析，每個人每次的精液的檢查也有20%左右的變化。檢查項目包括：

不論是自然懷孕或者是試管嬰兒，子宮肌瘤的存在是需要注意的，以肌瘤所在的位置而言，通常越是接近子宮內膜的肌瘤，影響越大，不但懷孕的機會降低，流產的機會也會增加。

子宮肌瘤是婦女常見的疾病，雖然不孕症的診斷中並不會強調子宮肌瘤對生育能力的影響，但目前越來越多資料提醒我們需要關注子宮肌瘤的問題。子宮肌瘤對婦女生育能力的影響依然有爭論，通常越是接近子宮內膜的肌瘤，影響越大，不但懷孕的機會降低，流產的機會也會增加。不同大小與不同位置的子宮肌瘤處理方法有差異，對於各種症狀與不同年齡的婦女，子宮肌瘤的處理方式可能也不盡相同。

子宮肌瘤對婦女生育能力的影響

現在女性普遍晚婚，然而女性的生理年齡又確實影響著實際的生育能力，到底能不能生育，要必須要依據實際的臨床檢查來作判斷。

一般來說，女性生育力最基本的檢查包括：

1.詳細的婦產科病史、月經與排卵狀況、同房情況、生育能力及不孕治療的紀錄。

營養狀態與生殖密切相關，體重太輕或者體重太重對生育能力都有不利的影響。體重快速增加是現代人健康的一大威脅，現代人的飲食，生活型態都是體重增加的原凶。令人注意的是，青少年早期的肥胖對生育能力的影響似乎又比成年後的肥胖影響更大，肥胖的小女生初經來得都比較早。

肥胖與多囊性卵巢症候群

肥胖是多囊性卵巢症候群常見的問題之一，資料顯示，在台灣有39%多囊性卵巢症候群病患其BMI大於25，雖然肥胖與胰島素抗性及荷爾蒙異常間的關係尚不十分明白，但肥胖對多囊性卵巢症候群的相關症狀及其預後有相當不良的影響是非常明顯的，減重可以改善胰島素抗性，也可以改善排卵障礙，對於多囊性卵巢症候群的病患而言，有時候減少5%的體重就可以顯著改善雄性素過高及月經異常的症狀，肥胖本身對於正常婦女就有可能造成雄性素過高的現象。

男性精液檢查正常並不等同於生育能力正常，目前的研究結果已明確發現，許多有關男性不孕是基因的異常，尤其無精症的病人，甚至可能會遺傳到下一代。

一般統計，單純因為男性問題造成的不孕約佔20-30%，在男性中約有6%有不孕的困擾。目前臨床上男性不孕現多由精液分析來診斷，精子數量減少，形態異常，活動力太低等檢查結果來判斷男性的生育能力，許多對於男性不孕的進一步的檢驗依然在研究階段，事實上男性精液檢查正常並不等同於生育能力正常，因此有部分精液檢查正常的男性不孕患者可能被診斷為不明原因的不孕，對於男性生育能力的診斷，需要更多的研究。

正常男性生育需要有